MOTORLU ARAÇ SİGORTALARINDA EKSPER RAPORLARININ DÜZENLENMESİNE İLİŞKİN GENELGE
EK 1
MOTORLU ARAÇ SİGORTALARI EKSPERTİZ RAPORU
(Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası)
(Motorlu Kara Taşıt Araçları İhtiyari Mali Sorumluluk Sigortası)
ARA RAPOR KESİN RAPOR EK RAPOR
EKSPER ÜNVANI :…………………….
EKSPER ADI :…………………….
SİCİL NO :……………………
EKSPER LEVHA NO :……………………
ADRES :…………………….
TELEFON/FAX :…………………….
E-MAİL :……………………
RAPOR NO :
RAPOR/KAYIT TARİHİ :
DOSYA NO :
SAYIN …… SİGORTA ŞİRKETİ HASAR MÜDÜRLÜĞÜNE
Şirketinizin talebi üzerine hasarlı kıymet üzerinde ekspertiz çalışmaları sonucu tespit olunan hasar miktarı ile hasarın neden ve niteliğine ilişkin bilgi, bulgu ve saptamalarımız iş bu raporla bilgilerinize takdim edilir.
POLİÇE BİLGİLERİ
ACENTE NO/POLİÇE NO :
POLİÇE VADESİ POLİÇE TANZİM TARİHİ :
SİGORTALI ADI :
T.C. KİMLİK NO :
VERGİ DAİRESİ/VERGİ NO/KİMLİK NO :
SİGORTALI BEDELİ (Maddi) :
TANZİMAT TALEP EDEN ARAÇ ÜZERİNDE TESPİT EDİLENLER
TESCİL BELGESİ : Görülmüştür Görülmemiştir
MARKASI VE TİPİ :
MODELİ-CİNSİ :
PLAKA NUMARASI :
MOTOR NO :
ŞASİ NO :
RENGİ :
KULLANIM ŞEKLİ :
ARAÇ SAHİBİ- T.C. KİMLİK NO :
VERGİ KİMLİK NO :
TAM ZİYA/HASAR
PİYASA YARİCİ :
HASARLI VAZİYETTEKİ DEĞERİ (SOVTAJ) :
SİGORTALI ARACA İLİŞKİN BİLGİLER
SİGORTALI ARAÇ : Görülmüştür Görülmemiştir
ARACIN GENEL GÖRÜNÜMÜ :
TESCİL BELGESİ : Görülmüştür Görülmemiştir
MARKASI VE TİPİ :
MODELİ VE CİNSİ :
PLAKA NUMARASI :
MOTOR NUMARASI :
ŞASİ NUMARASI :
RENGİ :
KULLANIM ŞEKLİ :
MAĞDUR ARAÇ SÜRÜCÜ BİLGİLERİ
SÜRÜCÜ BELGESİ : Aslı Görülmüştür Fotokopisi Görülmüştür
ADI SOYADI :
MERNİS NO :
EHLİYET SINIFI :
EHLİYET NO :
EHLİYET TARİHİ :
EHLİYET VERİLDİĞİ YER :
ALKOL DURUMU :
PROMİL :
SİGORTALI ARACIN SÜRÜCÜSÜNE İLİŞKİN BİLGİLER
SÜRÜCÜ BELGESİ : Görülmüştür Görülmemiştir
ADI SOYADI-TC KİMLİK NO :
BELGE SINIFI :
BELGE NO :
ALINDIĞI TARİH-YER :
ALKOL DURUMU : Var Yok Bilinmiyor
TRAMER BİLGİLERİ
HASAR BİLGİLERİ
HASAR TARİHİ –SAATİ :
HASAR YERİ/KAZA MAHALLİ : Görülmüştür Görülmemiştir
HASAR NEDENİ :
HASAR RUCU İMKANI : VAR YOK BİLİNMİYOR
HASAR ONARIM SÜRESİ :
ARAÇ DIŞI HASARLI KIYMET : VAR YOK
SİGORTA MUALLAK HASAR :
EKSPER ÖN RAPOR MUALLAK HASAR :
HASAR İLİ/İLÇESİ :
EKSPERTİZ BİLGİLERİ
EKSPERTİZ TALEP TARİHİ :
EKSPERTİZ YERİ VE MESAFESİ : ŞEHİR İÇİ ŞEHİR DIŞI
EKSPERTİZ MASRAFI :
EKSPERTİZ ADRESİ-TEL NO :
EKSPERTİZ İL/İLÇESİ :
EKSPERTİZ KESİNLEŞTİRME TARİHİ :
EKSPERTİZ TARİHLERİ :
EKSPERTİZ SÜRESİ (SAAT) :
ÖN RAPOR : Gönderildi Gönderilmedi
Pert Total :
FATURA TUTARI :
SİGORTALI ARAÇ MÜTABAKAT : Var Yok Sigortalı Servis Diğer:
MAĞDUR ARAÇ MÜTABAKAT : Var Yok Sigortalı Servis Diğer:
ONARIMI YAPAN YER BİLGİSİ
AD-ÜNVANI :
İL / İLÇE :
KONUMU : Anlaşmalı Anlaşmasız Diğer :
SIFATI : Yetkili Yetkisiz Diğer:
VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ :
EKSPERTİZ ÇALIŞMA BULGULARI
I) HASARIN OLUŞ ŞEKLİ VE NEDENİ
II) EKSPERTİZ ÇALIŞMALARI
III) HASAR TESPİTİ *
A) DEĞİŞMESİ GEREKEN HASARLI PARÇA VE MALZEMELER
B) ONARIM VE MONTAJ İŞÇİLİKLERİ
SONUÇ VE KANAAT
EKLER
Ehliyet (Fotokopi) Hasar Resimleri (Aslı)
Poliçe (Fotokopi) Ruhsat (Fotokopi)
Zabıt (Aslı)
Mağdur T.C Kimlik No : Mağdur Banka-Şube-Hesap No :
NOTLAR
Ekspertizi Yapan
ÜNVANI :
ADI :
SİCİL NO :
ŞİRKET SİCİL NO :
MOTORLU ARAÇ SİGORTALARI EKSPERTİZ RAPORU
(Kara Taşıtları Kasko Sigortası)
ARA RAPOR KESİN RAPOR EK RAPOR
EKSPER ÜNVANI :…………………….
EKSPER ADI :…………………….
SİCİL NO :……………………
EKSPER LEVHA NO :……………………
ADRES :…………………….
TELEFON/FAX :…………………….
E-MAİL :……………………
RAPOR NO :
RAPOR/KAYIT TARİHİ :
DOSYA NO :
SAYIN …… SİGORTA ŞİRKETİ HASAR MÜDÜRLÜĞÜNE
Şirketinizin talebi üzerine hasarlı kıymet üzerinde ekspertiz çalışmaları sonucu tespit olunan hasar miktarı ile hasarın neden ve niteliğine ilişkin bilgi, bulgu ve saptamalarımız iş bu raporla bilgilerinize takdim edilir.
POLİÇE BİLGİLERİ
ACENTE NO/POLİÇE NO :
POLİÇE VADESİ :
POLİÇE TANZİM TARİHİ :
SİGORTALI ADI :
SİGORTALI ETTİREN / D.M ALACAKLISI :
TOPLAM SİGORTALI BEDELİ :
ARAÇ BEDELİ :
MUAFİYET : Var Yok
SİGORTALI ARAÇ ÜZERİNDE TESPİT EDİLEN BİLGİLER
TESCİL BELGESİ : Görülmüştür Görülmemiştir
MARKASI VE TİPİ :
MODELİ-CİNSİ :
PLAKA NUMARASI :
MOTOR NUMARASI :
ŞASİ NUMARASI :
AĞIRLIĞI-İSTİAP HADDİ :
TRAFİĞE ÇIKIŞ TARİHİ :
KULLANIM ŞEKLİ :
ARACIN KİLOMETRESİ :
ARAÇ SAHİBİ :
HAK VE MENFAAT SAHİPLERİ :
DEVİR-SATIŞ : Var Yok Gayri Resmi Resmi REHİN : Var Yok
HACİZ : Var Yok
EKSİK/AŞKIN SİGORTA : Var Yok
TAŞINAN YÜK : Var Yok Bilinmiyor
SÜRÜCÜ BİLGİLERİ
SÜRÜCÜ BELGESİ : Görülmüştür Görülmemiştir
SÜRÜCÜ BELGESİ : Aslı Görülmüştür Fotokopisi Görülmüştür
ADI SOYADI- T.C. KİMLİK NO :
BELGE SINIFI : Yeterli Yetersiz
BELGE NO :
ALINDIĞI TARİH-YER :
ALKOL DURUMU : Var Yok Bilinmiyor
HASAR BİLGİLERİ
HASAR TARİHİ –SAATİ :
HASAR YERİ/KAZA MAHALLİ : Görülmüştür Görülmemiştir
HASAR NEDENİ :
HASAR RUCU İMKANI : Var Yok Bilinmiyor
HASAR ONARIM SÜRESİ :
EKSPERTİZ BİLGİLERİ
EKSPERTİZ TALEP TARİHİ :
EKSPERTİZ YERİ VE MESAFESİ : Şehir İçi Şehir Dışı
EKSPERTİZ ADRESİ-TEL NO :
EKSPERTİZ İLÇESİ :
EKSPERTİZ TARİHLERİ :
ÖN RAPOR : Gönderildi Gönderilmedi
MÜTABAKAT : Var Yok Sigortalı Servis Diğer:
ONARIMI YAPAN YER BİLGİSİ
AD-ÜNVANI :
KONUMU : Anlaşmalı Anlaşmasız Diğer :
SIFATI : Yetkili Yetkisiz Diğer:
ARAÇ ÜZERİNDEKİ DONANIMLAR
EKSPERTİZ ÇALIŞMA BULGULARI
I-) HASARIN OLUŞ ŞEKLİ NEDENİ
II-) HASAR TESPİTİ *
A) DEĞİŞMESİ GEREKEN HASARLI PARÇA VE MALZEMELER
B) ONARIM VE MONTAJ İŞÇİLİKLERİ
EKSİK/AŞKIN SİGORTA DURUMU
SİGORTA BEDELİ :
PİYASA DEĞERİ :
SONUÇ VE KANAAT
EKLER
Alkol Raporu (Fotokopi) Beyan (Aslı)
Ehliyet (Fotokopi) Nüfus Cüzdanı (Fotokopi)
Poliçe (Fotokopi)
Ekspertiz Yapan
ADI/ÜNVANI:
SİCİL NO:
