X SİGORTA ANONİM ŞİRKETİ’NE
BAŞVURU YAPAN
VEKİLİ:
BAŞVURUDA BULUNULAN KARŞI TARAF : X SİGORTA A.Ş.
TALEP KONUSU :
20/10/2019 tarihinde, ……………. sevk ve idaresinde bulunan 27 ………………… plaka sayılı araç seyir halinde …………….. plaka sayılı aracın ön kısımlarına çarpması neticesinde yaralamalı trafik kazası meydana gelmiştir. Oluşan yaralanmalı trafik kazasında müvekkilim yaralanmıştır. Kazaya sebep olan araç kurumunuzca sigorta edilmiştir. Kazanın oluşumunda müvekkilimin herhangi bir kusuru bulunmamaktadır. Kazaya sebep olan aracın poliçesi kurumunuzca yapılmış olduğundan 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 97. Maddesi gereğince müvekkilimizin zararının tazmini talebi için iş bu başvuru zorunluluğu doğmuştur.
Bahse konu kazadan dolayı kazanın meydana geldiği tarihte geçerli sigorta poliçesinin üst limitinin tarafımıza ödenmesini talep etmekteyiz. Başvurunun tarafınıza tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içerisinde aşağıda belirtilen hesap/IBAN numarasına ödeme yapılmasını, aksi halde dava yoluna gideceğimizi tarafınıza ihtar ederiz. 01/12/2021
Başvuru Yapan Vekili
Av. ……………
Ek:
1)Cumhuriyet Başsavcılığı ./……………… sayılı Soruşturma dosyası ve bu dosya içerisinde bulunan raporlar,
2) … Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve … Devlet Hastanesi raporları
3) Kaza fotoğrafları, Kaza tutanağı, Epikriz Raporu
(ZMMS sigortası genel şartlarında belirtilen belgeler)
4) Vekâletname sureti
BANKA HESAP BİLGİLERİ
HESAP SAHİBİ .
BANKA ADI .
ŞUBE ADI . ŞUBESİ
İBAN NO