SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
ADANA
İLGİ:……………. günlü APS ile yapılan başvurumuz.
……………… T.C kimlik numaralı müvekkilim …………….. işveren ………………………………… ilçesi işyerinde kat görevlisi olarak çalışmakta iken işyerinde kullanılan kimyasallar sonucu ellerinde yaralar meydana gelmiştir. Müvekkilin araza uğramasına sebep veren bu meslek hastalığı müdürlüğünüz müfettişliğince tahkiki ile hastane-heyete sevki ile toplanacak evrak ile birlikte sigortalının maluliyetinin tespiti, tespit edilecek maluliyet derecesine göre sigortalıya meslek hastalığı sigorta kolundan tahsis yapılması (Maaş bağlanması), yapılan işlemlerden tarafıma yazılı olarak bilgi verilmesi hususu 5510 Sayılı yasanın 97. maddesinde öngörülen talep şartı yerine geçmek üzere arz ve talep olunur. tarih
Sigortalı …………… Vek.
Avukat Saim İNCEKAŞ – Adana Barosu
NOT : İşlemlerde kolaylık bakımından
Bundan böyle yazışmanın sigortalı(müvekkil) ile
Aşağıda belirtilen adres aracılığı ile yapılması
İstirham olunur.
Sigortalı Adresi:
………………
………………
Tel No:………………………..
İŞVEREN ADRESİ :
İşveren : ………………………………………….
EKİ: 1- Vekaletname örneği
2- Sağlık Kurulu Raporu