İş Kazasını SGK’ya İhbar Dilekçesi 1
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜ’ NE
…. Sigorta sicil numaralı müvekkil …….; ………… nezdinde çalıştığı sırada iki kez iş kazası geçirmiş, müvekkilin ayağında meydana gelen cismani zarar sonucu ayağına platin takılmış ancak her iki kaza da işveren tarafından Sayın Kurumunuza bildirilememiş ve müvekkile baskı altında iş kazası geçirmediğine ilişin evrak imzalatılmıştır.
İlk iş kazası ………. tarihinde gerçekleşmiş ve müvekkil; Ankara Üniversitesi’nde işverenin talimatı doğrultusunda montaj yaparken yaklaşık 10-20 metre arası yükseklikten düşmüş ve iş kazası geçirmiştir. Kaza yerinde müvekkilin iş yaptığı merdivende korkuluk bulunmamakta olup; müvekkile emniyet kemeri de dahil olmak üzere herhangi bir koruyucu ekipman verilmemiş ve iş sağlığı ve güvenliğinin gerektirdiği hiçbir önlem alınmamış; bu eksiklikler nedeniyle müvekkil çalıştığı sırada kaza geçirmiş ve müvekkilin ayağı ağır yaralanmıştır. Kaza sonrası müvekkil önce ambulans ile Gazi Hastanesi’ne sevk edilmiş ve bu hastanede girişi ‘’İŞ KAZASI’’ olarak yapılmış; müvekkilin ayağı alçıya alınmıştır. Ancak olaydan 3 gün sonra Gazi Hastanesi müvekkili arayarak ayağına platin takılmasını gerektiğini ancak hastane nezdinde platin olmadığından başka bir hastaneye gitmesi gerektiğini bildirmiş; bunun üzerine İşveren’in yönlendirmesi ve baskısı ile müvekkil Atatürk Hastanesi’ne gitmiştir. Atatürk Hastanesi’nde yaklaşık 18 gün yatan müvekkilin ayağına platin takılmış ve müvekkil taburcu edilmiş ancak müvekkil daha sonra Atatürk Hastanesi’nde İşveren tarafından durumunun ‘’iş kazası olarak değil’’, ‘’yatış’’ olarak gösterildiğini öğrenmiştir. Bunun yanında işveren, müvekkile baskı ile iş kazası geçirmediğine ilişkin bir kağıt imzalatmış olup; bu yazı ve ikinci hastane kaydına rağmen somut olayda müvekkilin iş kazası geçirdiği açıktır.
Müvekkil; rapor bitimi sonrası işveren nezdinde tekrar çalışmaya başlamıştır. Ancak;……. Tarihinde işverenin Antalya Kültür Merkezi işinde çalışırken iskeledeki çalışması esnasında ayağının altındaki kalasın kayması sonucu tekrardan iş kazası geçirmiş ve müvekkilin ayağındaki platin oynamıştır. Antalya Medical Park Hastanesi’ne kaldırılan müvekkilin ayağı alçıya alınmış; İşveren yine baskı ile müvekkili Ankara’ya getirterek Atatürk Hastanesi’nde girişini İŞ KAZASI OLARAK DEĞİL ‘’YATIŞ OLARAK GÖSTERMİŞ’’ ve müvekkilden baskı ile olayın iş kazası olmadığına ilişkin yazı almıştır.[/ihc-hide-content]
Müvekkil her iki durumda da paraya ihtiyacı olması ve ayağının durumu nedeniyle, İşveren’in işten çıkarmayı tehdit etmesi ve psikolojik baskıları sonucu İşveren’in yönlendirmesi ile Atatürk hastanesi’ne gitmek ve iş kazası geçirmediğine ilişkin bir kağıt imzalamak zorunda kalmıştır. Ancak yukarıda açıklandığı ve Sayın Kurumunuzca yapılacak soruşturma sonucu ortaya çıkacağı üzere; müvekkil kuşkuya yer bırakmaz bir şekilde her iki durumda da İŞ KAZASI GEÇİRMİŞ ve bu durum işverenlikçe Kurum’a bildirilmemiştir.
Bildirilen iş kazalarının müdürlüğünüz müfettişliğince öncelikle tahkiki ve tespiti ile hastane-heyete sevki ve toplanacak evrakla birlikte sigortalının maluliyetinin tespiti hususu, 5510 Sayılı yasanın 97. maddesinde öngörülen talep şartı yerine geçmek üzere arz ve talep olunur.
Sigortalı Vekili
NOT: İşlemlerde kolaylık bakımından Bundan böyle yazışmanın sigortalı (müvekkil) ile Aşağıda belirtilen adres aracılığı ile yapılması İstirham olunur.
Sigortalı Adresi:
Tel:
İŞVEREN ADRESİ:
OLAYI BİLEN ŞAHİT AD VE ADRESİ:
EKİ:
- Vekaletname örneği
- Hastane Evrakları
İş Kazası SGK Başvuru Dilekçesi 2
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
Adana Sosyal Güvenlik Merkezi
TALEPTE BULUNAN
SİGORTALI-İŞÇİ :
VEKİLİ :
İŞVEREN :
D.KONUSU : Müvekkilimiz tarihinde geçirdiği iş kazası nedeniyle hakkında maluliyet raporu alınması ve rapor sonucuna göre sürekli iş göremezlik geliri ve maluliyet aylığı bağlanması talebimiz hakkında.
AÇIKLAMALAR :
1-) Müvekkilimiz x bünyesinde çalışmakta iken 18/06/2019 günü pastane bölümünde bulunan fırının patlaması sonucu geçirdiği iş kazası neticesinde ağır olarak yaralanmış, kafa, burun ve yüz kemikleri kırılmış, koku alma yetisini kaybetmiştir. Bu kapsamda müvekkilimizin sağlık kuruluşuna sevki ile sürekli iş göremezlik derecesinin tespit edilmesi ve derecesine göre aylık bağlanması gerekmektedir.
NETİCE-İ TALEP : Yukarıda arz ve izah edilen hususlara binaen;
1-) Müvekkilimizin gerekli hastane sevk ve işlemlerinin yapılarak geçirmiş olduğu iş kazasından dolayı sürekli iş göremezlik derecesinin tespitini,
2-) Tespit edilen dereceye göre sürekli iş göremezlik geliri ve maluliyet aylığı bağlanmasını,
3-) Yapılacak işlemlerle ilgili olarak tarafımıza yazılı şekilde bilgi verilmesini müvekkilimiz adına saygıyla talep ederiz. tarih
Talepte Bulunan Sigortalı Vekili
EKLER :
- Tahsis Talep Ve Sağlık Kuruluşuna Sevk Formu (Ek-1)
- Adli Evraklar (EK-2)
- Hastane Epikrizleri (EK-3)
- Vekaletname (EK-4)
İş Kazası SGK Başvuru Dilekçesi 3
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
ADANA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜNE
TALEPTE BULUNAN :
VEKİLİ :
İŞVERENLER :
KONU : Müvekkilin …. tarihinde geçirmiş olduğu iş kazası ile ilgili olarak İş Kazası tahkikatına başlatılarak iş kazasının tespitinin belirlenmesi istemidir.
AÇIKLAMALAR :
1-) Müvekkil …. sicil numarası ile …. Şti.’nin asıl işveren olduğu işyerinde alt işveren … bünyesinde paketleme görevlisi olarak çalışırken … tarihinde depoda hiçbir güvenlik ekipmanı olmadan viyolleri raflara istifleme işini yaparken, depo içinde merdiven verilmediği için kartonları istifleyerek yaptıkları 3-4 metre yüksekliğindeki merdivenden düşmüştür ve müvekkil ağır yaralamalı iş kazası geçirmiştir. Müvekkil iş kazasının meydana gelmesi ile ….Hastanesi’ne götürülmüştür.
2-) Bahse konu iş kazasında müvekkilin sol bacağı ağır derecede kırılmıştır. Müvekkil …. Hastanesi’nde tedavi altına alınmış olup…. gün hastanede tedavi görmüştür. Müvekkil kazadan dolayı kırılan bacağından ameliyat olmuştur ve müvekkilin bacağına platin takılmıştır. Ayrıca kazaya bağlı olarak tedaviye rağmen müvekkilin ayağında aksama olup bu aksama kalıcıdır ve müvekkil mesleğini de eskisi gibi icra edememektedir.
3-) Kazanın meydana gelmesinde kusurun tamamı işverendedir. Zira yapılacak tahkikat sonucunda da anlaşılacağı üzere, işveren İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğünün kendisine yüklediği yükümlülükleri yerine getirmemiş, müvekkilin kazaya maruz kalmasına neden olmuştur. İşveren kazanın meydana geldiği işyerinde iş güvenliğine yönelik gerekli tedbirleri ve iş kazalarını önlemeye yönelik teknik ve işlevsel önlemleri almamıştır. Ayrıca işveren tarafından iş güvenliğini sağlamak üzere verilmesi gereken ekipmanlar verilmemiş, işçilerine iş sağlığı ve güvenliği eğitimi de verilmemiştir.
Sonuç ve Talep : Yukarıda açıklanan nedenlerden dolayı; … tarihli iş kazası ile ilgili gerekli teftiş ve tahkikat yapılarak müvekkilin geçirdiği iş kazasının tespitini saygılarımızla arz ve talep ederiz.
BAŞVURAN VEKİLİ
