T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü
ADANA
Kurumunuzdan emekli aylığı almakta iken 23.11.2020 tarihinde vefat eden Eşim X (TCKN: X) vefatından dolayı tarafıma ölüm yardımı ödenerek dul aylığı bağlanmasını arz ve talep ederiz.
T.C. Kimlik No :
Adres:
Tel:
EKLER:
EK-1
İSİM SOYİSİM
İMZA