T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığına
ANKARA
……… T.C. kimlik numarası ve …………Emekli sicil numarası ile 5434 sayılı Kanuna göre görev yapmakta iken gerekli hizmet yılımı tamamladıktan sonra görevimden ayrıldım.
5434 sayılı Geçici 205. Maddesinde öngörülen ve emekli olabilmek için gerekli olan hizmet yılımı ……….. tarihinde doldurdum.
Tarafıma emeklilik aylığı bağlanması ve tazminatımın ödenmesi hususunda tarafıma bilgi verilmesini ve gerekli işlemlerin yapılmasını;
Saygılarımla arz ve talep ederim.
İSİM SOYİSİM
EKLER : 1 Adet Beyan Formu
TC KİMLİK NO :
Adres :
Tel :