Herhangi bir hukuk davasında adli yardımdan yararlanma koşullarını sağlayan kişi mahkemeden adli yardım talebinde bulunabilir. Adli yardım talebinde bulunmak için aşağıda yer alan dilekçe örneğinin mahkemeye sunulması gereklidir.
ÜNYE NÖBETÇİ ASLİYE HUKUK HÂKİMLİĞİNE,
ADLÎ YARDIM İSTEYEN : Kemal ÇELİK (TC :………………………………………………………………… ) Adresi
TALEP: Adlî yardımdan yararlandırılma istemi
AÇIKLAMA
1) 01.2014 tarihinde, Samsun’da, …………………… adresinde faaliyet gösteren X Teşhis ve Tedavi Merkezi’ne, tıbbi tedavi amacıyla gittim.
2)Teşhis ve Tedavi Merkezi binasının asansörü içinde iken meydana gelen “asansör kazası”nda yaralandım ve ağır cismani zarara uğradım. Tedavim halen devam etmektedir.
3)Sorumlular aleyhine maddi /manevi tazminat davası açacağım. Ancak, davanın gerektirdiği harç ve giderleri karşılayabilecek ekonomik ve parasal güce sahip bulunmamaktayım.
4)Bu sebeple, 334. vd. maddeleri uyarınca Adlî Yardımdan yararlandırılmayı talep etmekteyim.
SEBEPLER : İlgili mevzuat hükümleri
DELİLLER : Kaza tespit tutanağı, tıbbi kayıt ve belgeler, fakirlik ilmühaberi, re ‘sen yaptırılacak ekonomik ve mali durum araştırma verileri vs. her tür delil.
SONUÇ: Sunulan nedenlerle;
Re’sen yaptırılacak ekonomik ve sosyal durum araştırma verilerine göre talebimin kabulü ile HMK. 334. vd. maddeleri uyarınca, açacağım tazminat davasına esas teşkil etmek üzere, ADLÎ YARDIMDAN YARARLANDIRILMA KARARI verilmesini talep ederim. Saygılarımla 22/02/2018
Adlî Yardımdan Yararlandırma Talep Eden
Kemal ÇELİK
İmza
Ekleri:
- Kaza Tespit Tutanağı
- Tıbbi Rapor ve Belgeler
- Fakirlik İlmühaberi