Tehiri İcra Talepli İstinaf Dilekçesi

ADANA BÖLGE ADLİYE MAHKEMESİNE

GÖNDERİLMEK ÜZERE

ADANA 11. ASLİYE HUKUK MAHKEMESİNE

Tehiri İcra Taleplidir.

DOSYA NO                            : 2018/153E. 2019/9 K.                                                                 

İSTİNAFA BAŞVURAN

DAVALI                                : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI         

VEKİLİ                                   :

DAVACI                                :                                             

VEKİLİ                                   :                                                                                                                                           

KONUSU :Ankara 11. Asliye Hukuk Mahkemesi’nin 2018/153E. 2019/9K. Sayılı, 29.01.2019 tarihli kararının kararının istinaf incelemesi neticesinde KALDIRILMASI, ve yeniden yargılama yapılarak talebimiz doğrultusunda  “Davanın Reddine” karar verilmesi isteminden ibarettir.

E.T. TARİHİ                         : 19.03.2019       

Açıklamalar                         :

Davacı yan tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava haksız ve yersiz dava sonucunda Ankara 11. Asliye Hukuk Mahkemesi 29.01.2019 tarihli kararında özetle; davacı eczane tarafından hasta X’ya ait ITRC032U işlem numaralı yatan hasta reçetesinde yazılı olan Kıovıg 10 gr / 100 MI IVC Infüzyon/SC kullanım için çözelti içeren Flk isimli ilacın karşılandığı ve yatan hastanın tedavisi için kullanıldığını belirtmiş ve alınan bilirkişi raporuna istinaden eczaneden yapılan kesintinin yerinde olmadığından bahisle müvekkil kurumca yapılan kesintinin dava tarihinden itibaren yasal faizi ile birlikte iadesine karar vermiştir. Nedenleri aşağıda açıklanacağı üzere söz konusu kararın istinaf incelemesi neticesinde kaldırılması gerekmektedir.

Davacı Ecz.X’nın sahibi ve mesul müdürü olduğu Diyarbakır ili Bağlar ilçesi Selahattin Eyyubi Mah. 342. Sok No:16 adresinde faaliyet gösteren Kurumumuza 18211363 sicil numarasıyla kayıtlı Serçem Eczanesi’nin  15/11/2017 tarihli ve 434464 nolu faturasında (18601133 döküm nolu evrak) yer alan davaya konu 1RCO32U işlem numaralı reçeteye ait  kesinti yapılmıştır.

Bahse konu faturaya ait reçeteler Kurum eczacımız tarafından 28/11/2017 tarihinde incelenmiş ve 36700242914 TC Kimlik Nolu Recep DOLU isimli Kurumumuz hak sahibinin 1RCO32U işlem nolu reçetesinde yer alan “KIOVIG 10 GR/100 ML IV INFUZYON/SC KULLANIM ICIN COZELTI ICEREN FLK (KIOVIG 100 MG/ML 100 ML 1 FLK)” adlı ilaçta  “İlgili uzman hekim raporu yok. Raporsuz ödenmez. Verilebilmesi için reçete teshisi olan Sekonder immün yetmezlik şartları mevcut değil.” gerekçesiyle kesinti yapılmıştır. Kesinti üzerine 08/03/2017 tarihli ve 30001 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin ilgili hükmüne istinaden Ecz.Çağdaş ADA kesintinin itiraz inceleme komisyonunda yeniden incelenmesi talebiyle 30/11/2017 tarihli dilekçesiyle Merkezimize başvurmuştur. Dilekçenin kayda alınmasını takiben 20/12/2017 tarihinde Merkezimizde düzenlenen İtiraz İnceleme Komisyonu toplantısında kesinti görüşülmüştür. 

               

Toplantıda, 36700242914 TC kimlik numaralı Kurum hak sahibi Recep DOLU’nun 1RCO32U işlem nolu 11/11/2017 tarihli yatan hasta reçetesi incelenmiş; “Kıovıg 10 Gr/100 Ml IV Infuzyon/SC Kullanım Icın Cozeltı Iceren Flk” isimli ilacın Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde görevli Genel Cerrahi Uzmanı Dr.Nurettin AY tarafından “1*1” dozda 5(beş) kutu olarak “sekonder immun yetmezlik” tanısında reçete edildiği, eczane tarafından bu reçetenin herhangi bir raporla ilişkilendirilmeksizin sisteme kaydedilerek raporsuz karşılandığı görülmüştür.

Bahse konu ilacın geri ödemesi, Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.2.12.B – Spesifik olmayan/ gamma/ polivalan immünglobulinler” başlığı altında yer alan; 

                               “(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar için;

  1. a) Pediatrik HIV enfeksiyonunda pediatrik enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi tarafından,
  2. b) Guillan-Barre sendromunda, bulber tutulumu olan myastenia graviste nöroloji uzman hekimi tarafından,
  3. c) Gebeliğe sekonder immün trombositopeni veya gebelik ve ITP (Primer İmmunTrombositopeni) beraberliğinde (08.09.2014) kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve hematoloji uzmanı tarafından,

ç) Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin nasokomiyal enfeksiyonları ile anne ve fetus arasındaki kan grubu uyuşmazlıklarında hemolizin azaltılmasında, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi tarafından,

  1. d) Yoğun bakımda yatan hastalarda antibiotik tedavisine yardımcı olarak şiddetli bakteriyel enfeksiyonlarının (sepsis ve septik şok) tedavisinde ilgili uzman hekimi tarafından,
  2. e) Nörolojik hastalıklardan; myastenik kriz, limbik ensefalit, opsoklonus-myoklonus, eaton lambert sendromu, rasmussen ensefaliti, stiff person sendromunda ilgili uzman hekimler tarafından,

f)Kronik inflamatuvar polinöropati (CIDP) ve multifokal motor nöropati (MMN) endikasyonlarında ise steroid tedavisine (puls ve idame tedavisine en az 6 ay) yetersiz cevap veya steroid tedavisine kanıtlanmış komplikasyon ve/veya kontrendikasyon durumlarında ilgili uzman hekimler tarafından,

reçete edilebilir (Bu endikasyonlar için Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı onayı aranmaz) .

(2) Sağlık Bakanlığınca onaylı diğer endikasyonlar için; hematoloji, tıbbi onkoloji, enfeksiyon hastalıkları, immünoloji veya romatoloji ve nefroloji uzman hekimleri üniversite ile eğitim ve araştırma hastanelerinde ise bu hekimlere ilave olarak iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimler tarafından reçete edilir. (Birdshot retinokoroidopati endikasyonu ödenmez.) (07.08.2014)” maddesi hükümlerine göre gerçekleştirilmektedir.

               

SUT’un ilgili hükmü kapsamında kesintiye konu ilacın geri ödemesi tanıya göre değerlendirilerek gerçekleştirildiğinden, anılan maddenin (1) nolu bendinde geçen tanılar reçetede yer almadığından, (2) nolu madde kapsamında reçete değerlendirilmek istendiğinde ise SUT’un “4.2 – Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler” başlıklı maddesi altında yer alan “(1)Aşağıda belirtilen düzenlemeler, SUT’ta bulunan özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla, ayakta ve yatarak tedaviler için geçerlidir.” hükmü kapsamında ilacın ancak ilaç kullanım raporu ile ödenebileceği anlaşıldığından; hastanın, ilacın prospektüsünde geçen tanılar için düzenlenmiş bir raporu bulunmadığından ve reçete tanısı olan “sekonder immun yetmezlik” tanısında ilacın endikasyonu olmadığından komisyona üye kurum eczacıları tarafından kesintinin haklı gerekçeye dayandığı değerlendirilmiştir.

                              

Yine komisyon üyelerinden Ecz. X ve Ecz. X ise, itiraz dilekçesinde de belirtildiği üzere; yatan hasta için sistemde tanımlı ilaç kartında ilacın tüm branş uzman hekimleri tarafından yazılabileceği ibaresi bulunduğundan ve sistemin hekim/rapor uyarısı vermediğinden reçetenin karşılandığını belirtmiş ayrıca ilacın ”immun yetmezlik” tanısında endikasyonu bulunduğundan kesintinin iptal edilmesinin uygun olacağı yönünde görüş bildirmişlerdir.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

               

Bu nedenle, toplantıda kesintinin geri ödenip ödenmeyeceği hakkında oy çokluğu sağlanarak karar alınamadığından, anılan yönetmeliğin 14.Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonu maddesi (3). bendi “..Eşitlik olması halinde konu Eczane İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonuna intikal ettirilir” hükmü gereğince, eczaneye ait 2017/45 sayılı İtiraz İnceleme komisyonu Tutanağı ve eklerini içeren kesinti dosyası 21/12/2017 tarihli ve 6443580 sayılı yazımız ile değerlendirilmek üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Rehberlik ve Kontrol Daire Başkanlığı’na gönderilmiştir.

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün 30/01/2018 tarihli ve 62014 sayılı yazısı ekinde alınan 24/01/2018 tarihli Eczane Fatura İtiraz İnceleme Üst Komisyon tutanağının karar bölümünde “Yatan Hastalar için SUT’un 4.7.6 numaralı maddesince raporsuz kullanım mümkündür ancak ilacın prospektüs endikasyonlarından biri olan primer immun yetmelik dışındaki sekonder immun yetmezlik tanısında verildiği görüldüğünden yapılan işlemin yerinde olduğuna incelenen reçeteye mahsus olmak üzere oyçokluğu ile karar verilmiştir.” belirtildiğinden (TEB Temsilcisi tarafından karar tutanağına ‘her ne kadar hastanın primer immun yetmezlik tanısına raporu olmasa da doktor reçete teşhisini sonrasında düzeltmiştir. Hastanın yatarak tedavisi sırasında bu ilaçları hastalığı için gerekli olduğundan hastanede kullanmış ve fayda görmüştür. SGK’nın burada zararı yoktur. Reçete bedeli ödenmelidir’- notu  düşülmüş) üst komisyon kararı doğrultusunda Merkezimizce işlem yapılmış (bahse konu fatura kesintili olarak 07/12/2017 tarihinde kesintili şekilde muhasebeye gönderilmiş) faturada kesilen tutar eczaneye geri ödenmemiştir. Son olarak, Ecz.Çağdaş ADA 15/02/2018 tarihli ve 958861 sayılı yazımız ile üst komisyon kararı hakkında  bilgilendirilmiştir.

               

Sağlık Uygulama Tebliği’nin “5.1 – MEDULA sistemi” maddesi “(4) Sunulan hizmete ilişkin MEDULA sisteminden alınan provizyonlar ön izin niteliğinde olup mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece tek başına yeterli değildir. Sağlık hizmetine ilişkin elektronik olarak sisteme eklenmemiş kuralların varlığı halinde gerekli kontroller sağlık hizmeti sunucularınca yapılır.” hükmüne göre, eczacının mevzuat doğrultusunda reçetenin uygunluğunu kontrol etmesi ve uygunsa karşılaması gerektiği ve Medula sisteminin reçeteye onay vermesinin geri ödeme için yeterli sayılamayacağı açıkça belirtilmektedir. Buna ek olarak, ilacın prospektüs endikasyonunda karşılanmamasının yanı sıra, yine SUT’un “4.7 – Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilmesi ve hemofili hastalarının bildirim zorunluluğu” maddesi altında geçen “(6) Kan ürünü reçeteleri, ilgili birimlerden alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı olarak uzman hekimler tarafından yazılabilecektir. Ancak, acil hallerde kullanılması zorunlu olan ürünlerden yalnız tetanos ve anti D immünglobulinleri ile larenks ödemi ile başvuran herediter anjiyoödem tanılı hastaların acil (akut) tedavisinde C1 esteraz inhibitörleri (Cetor, Cinryze) için sağlık kurulu raporu ve mor reçete şartı aranmayacaktır. Hastanelerde yatan hastalarda, faktör dışındaki kan ürünleri için sağlık kurulu raporu gerekli değildir. Yeterli uzman hekimi olmayan yerlerde, çıkan vakalara vaktinde müdahale edilebilmesi için yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen hekim tarafından da kan ürünleri reçetesine yazılabilir.” maddesi hükmüne göre, bu ilaç bedelinin yatan hastada ödenebilmesi için sağlık kurulu raporu şartı aranmasa dahi uygun endikasyonda düzenlenmiş ilaç kullanım raporu aranarak ödemesi yapıldığından (üst komisyon karar tutanağında bu ifade yanlış geçildiğinden bahsedilmiştir) ve hastanın uygun tanılı raporu bulunmadığından kesinti mevzuata uygun gerçekleştirilmiştir.

Açıklandığı üzere, reçete kesintisi ile ilgili olarak eczacı tarafından yapılan itiraz başvurusu önce Merkezimizde oluşturulan Eczane Fatura İtiraz Değerlendirme Komisyonu’nda görüşülmüş, bu toplantıda oybirliği ile karar alınamadığından dosya bu defa incelenmek üzere dosya Eczane İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonu’na gönderilmiştir. Eczane İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonu’ndan alınan karara istinaden de kesinti işlemi gerçekleştirilmiştir.                                                                                                                                                                                                                

Son olarak, Ecz.Çağdaş ADA da Kurumumuzla imzalamış olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol ile Kurum mevzuatına uygun şekilde düzenlenmiş reçeteleri Kuruma fatura etmeyi taahhüt eder (özellikle 3. Uygulanacak Usul Ve Esaslar maddesi “3.2. Reçete muhteviyatı ilaç bedellerinin eczaneye ödenebilmesi için, reçetelerin Sağlık Bakanlığı ve Kurum mevzuatına uygun olarak düzenlenmiş olması, aşağıda sayılan işlemlerin reçeteye uygulanması ve belirtilen belgelerin reçete ekinde bulunması şarttır. Eczane tarafından bu özellikleri taşımayan reçeteler kabul edilmeyecek, kabul edilse dahi bu reçetelerdeki ilaç bedelleri [(3.3.) numaralı madde kapsamında yapılan iade sonrasında düzeltilmiş bulunanlar hariç] Kurum tarafından ödenmeyecektir” hükmünde bu durum açıkça belirtilmektedir).

Her ne kadar sayın mahkeme bilirkişi raporunu hükme esas almak için dosya içeriğine uygun denetime elverişli olarak bulmuş olsada dosya içerisinde var olan rapora karşı beyanlarımız ve ek rapor talebimiz hakkında bir karar verilmiş değildir . Oysa ki hükme esas alınan bilirkişi raporuna karşı beyanlarımızda bildirmiş olduğumuz üzere, kesintiye konu ilacın yatan hastalarda kullanımı için rapor şartı bulunmadığına değinilmişse de hali hazırda ilacın prospektüs endikasyonu dışında kullanıldığı ile ilgili gerçek ortadan kalkmamıştır  Komisyon raporlarında da belirtildiği üzere ilaç prospektüs endikasyonu dışında kullanılmış olup endikasyonu dışında kullanımı için onay verilmiş izin belgesi bulunmamaktadır. Bilirkişi kurulu tarafından beyan edilen şekilde Medula sisteminde bir uyarı oluşturmadığı belirtilmişse de ilacın oldukça önemli olduğu bu nedenle endikasyonu dışında kullanılması durumunda ne gibi mağduriyetlere yol açabileceği aynı bilirkişi kurulu tarafından raporda kaleme alınmamıştır.

Yukarıda da açıklandığı üzere davalı müvekkil Kurumun yapmış olduğu işlemler mevzuat gereği olup herhangi bir hukuka aykırılık ve yanlışlık bulunmamaktadır. Bu nedenle hukuka aykırı ve haksız olarak müvekkil Kuruma aleyhine kabul edilen işbu kararın İstinaf incelemsi neticesinde kaldırılarak davanın reddini isteme zarureti hasıl olmuştur.

                                                                      

SONUÇ VE İSTEM :Yukarıda arz ve izah ettiğimiz sunulu sebepler ve belirttiğimiz gerekçelerle;

1-Ankara 11. Asliye Hukuk Mahkemesi’nin 2018/153E. 2019/9K. Sayılı, 29.01.2019 tarihli kararının  istinaf incelemesi neticesinde kaldırılmasına ve yeniden yargılama yapılarak talebimiz doğrultusunda davamızın reddine  karar verilmesine,

2- Yargılama giderleri ve vekalet ücretinin karşı taraf davacı tarafa yükletilmesine, karar verilmesini bilvekale saygılarımla arz ve talep ederim 25.03.2019

                                                                                                                                              SGK BAŞKANLIĞI VEKİLİ

Bu makaleyi sosyal medyada paylaşarak sitemize katkıda bulunabilirsiniz.
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (Henüz Oy Yok)
Loading...

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.

İLETİŞİM
Sosyal Medya
Soru Sor
WhatsApp
Telefon Görüşmesi ( Sadece Müvekkil )
tr Türkçe
X
error: Kopya İçerik Yasaklanmıştır.