SGK Kesintisi Cevap Dilekçesi

ADANA 12. ASLİYE HUKUK MAHKEMESİNE

DOSYA NO         :

DAVALI                :  SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

VEKİLİ                   : Avukat Saim İNCEKAŞ – Adana

DAVACI               :

VEKİLİ                 :

  1. KONUSU : Dava dilekçesine karşı cevaplarımızın sunulmasından ibarettir.

AÇIKLAMALAR  :                             

Kurumun yapmış olduğu işlemler yasal mevzuat gereği olup herhangi bir hukuka aykırılık ve yanlışlık bulunmamaktadır. Bu nedenle yasal dayanaktan yoksun ve haksız açılan yersiz davanın reddi gerekmektedir.

Müvekkil kurumca yapılan inceleme neticesinde; X isimli Sigortalı için X takip ( EK-1 ) ile ilgili Sağlık hizmet sunucusu tarafından L Kompleks haritalama yöntemiyle yapılan RF kateter ablasyon işlemi uygulanarak ,L tl işlem bedeli ve L TL malzeme bedeli müvekkil kurum olan Sosyal Güvenlik kurumuna fatura edilmiştir.

Bu takibin medula açıklama bölümünde (ek-1) “haritalama işlemi yapıldıktan sonra, hastada gelişen Klinik tablo nedeni ile ABLASYON İŞLEMİ başka bir seansa ertelendi” denmektedir. Hasta’ya Ablasyon işlemi yapılmadığından, Sağlık Hizmet Sunucusu tarafından SUT ‘nin 2.2.2.B-2 -Hizmetin iptal olması veya yarım kalması

 “(1) Hastanın tanıya dayalı işlem öncesi hazırlık işlemleri aşamasında ölmesi veya ortaya çıkan başka sağlık sorunları nedeniyle tanıya dayalı işlem kapsamına giren bir müdahalenin yapılamaması halinde verilen hizmetler, ameliyat/girişim kararı verilen hastanın, herhangi bir nedenle tedaviden vazgeçmesi halinde (hastanın hastaneden ayrılmasından 10 gün sonra) veya başlanan işlemin herhangi bir aşamada kalarak tamamlanamaması halinde o zamana kadar verilen sağlık hizmetlerine ilişkin giderler, hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılır. Ancak bu durumda SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem bedelleri, 610 indirimli olarak faturalandırılacaktır. Bu durumdaki işlemlerde kullanılmayan malzemeler faturalandırılmayacaktır.”

maddesine uygun olarak işlem bedelini SUT EK2/B’den  %10(yüzde on) eksiği ile fatura düzenlenmesi gerekirdi. Ancak SHS ilgili maddeye uygun fatura düzenlenmediği için müvekkil kurum zararına neden olmuştur.

Ayrıca işlemin ablasyon aşamasında kalmasına rağmen davaya konu olan L nolu takip (ek-2) görüldüğü gibi L Kompleks haritalama yöntemiyle yapılan RF kateter ablasyon işlemi tekrarlanmış ve bu nedenle müvekkil kurum aleyhine zarar oluşmuştur. Ablasyon aşamasında hizmetin yarıda kalmasına rağmen tekrar kompleks haritalama yapılması ile igili olarak sut’de düzenleme olmadığından sadece başarısız işlem için SUT’nin 2.2.2.B-2 maddesi gereği bu takipden işlem kesinti yapılmıştır.

Söz konusu davacı tarafından dile getirilen itirazlar 3 aşamada toplam sayısı 8 (İlk İnceleyici 1 Kişi; ; Müdürlüğümüzde gerçekleştirilen komisyon toplantısında 2 kişi ; Sağlık Kurumu/Kuruluşu İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonu toplantısındaki 5 kişi) olan müvekkil kurum personelince incelenmiş ve aynı yönde karar verilmiştir.

Davalı müvekkil Kurumun yapmış olduğu işlemler mevzuat gereği olup herhangi bir hukuka aykırılık ve yanlışlık bulunmamaktadır. Bu nedenle hukuka aykırı ve haksız olarak müvekkil Kuruma yöneltilen işbu davanın reddini talep etme zarureti hasıl olmuştur.

DELİLLER                              : L Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi işlem dosyası ve kayıtları , Kuruma ait diğerkayıtları,bilirkişi incelemesi , tanık ve sair tüm yasal deliller

SONUÇ VE İSTEM         : Yukarıda izah edilen nedenlerle; haksız ve yersiz yöneltilen DAVANIN REDDİNE, yargılama giderleri ve vekâlet ücretinin davacıya tahmiline karar verilmesini vekâleten arz ve talep ederim. (tarih)

EKLER:

EK-1 (L Sistemine ait ekran görüntüleri)

EK-2 (L nolu takip bilgileri görüntüsü)

                                                               SGK BAŞKANLIĞI VEKİLİ

bir yorum bırakın

tr Türkçe
X
error: Uyarı: Sağ tıklamak ve kopyalamak için üye olmanız gerekmektedir. Üye olmak için site menüsünde yer alan Soru-Cevap forumuna katılmanız ve 10 adet farklı başlık altında cevap yazmanız gerekmektedir. Giriş şifreniz 10 adet cevabınız sonrası tarafınıza iletilir.